●予約申込フォーム
お申し込み内容を下記フォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。  折り返しご連絡いたします。
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また、「Q&A (FAQ)」 のページに出ている持病をお持ちの方は必ず「その他連絡事項」 の欄にその旨ご記入&ご相談ください。
※赤字は必須項目です。

● 日  程 ●
旅行日程(必須)

日(宮古IN)〜 日(宮古OUT)

  到着時間    便
  出発時間    便
※到着日と出発日をご記入ください(必須)。 時間、便名は分かる範囲で結構です。

宿泊先
 宿泊先名
ダイブ日程(必須) 日〜
日〜
日〜
※ダイビングの予定日程を記入ください。日によって本数を変えたい場合はそれぞれ入力してください。
ダイビング関連の連絡事項(レンタル、要望事項など)
●お客様の情報●
申込の分類
お名前(必須) (全角)
例)宮古 潜人
お名前フリガナ(必須) (全角)
例)ミヤコ モグト
ショップ・団体名
※団体の方はショップ名、大学名等をご記入ください。
同行人数 人 (ご本人を含めて)
ご住所(必須) (半角数字)

電話番号(必須)

できれば携帯で

(半角数字)
FAX番号 (半角数字)
E-mail(必須) (半角英数字)
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性別 男性 女性
年齢 (お選びください)
経験本数(必須)
その他連絡事項
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